Милосердие – детям Милосердие – детям

Что необходимо знать о деформации позвоночника

Рис. 1.

Вы узнали, что у Вашего ребенка серьезная деформация, которую можно устранить только хирургическим путем. В Калужской областной детской больнице в отделении травматологии и ортопедии уже несколько лет проводят операции по коррекции деформаций позвоночника. В нашу клинику обращаются больные из Калужской области, а также из регионов, где нет специалистов такого профиля. Иногда врачи выезжают в районы области и проводят консультации на выездах в школах, детских домах и других социально-образовательных учреждениях. Иногда нам присылают медицинские документы по почте, чаще приезжают для очной консультации, и всякий раз нам приходится отвечать на десятки вопросов, связанных с судьбой больного ребенка. Почему это произошло? Что будет дальше? Что теперь делать? Статья, которую вы сейчас читаете, написана для того, чтобы ответить на наиболее типичные вопросы, дать вам и вашему ребенку основную информацию о характере заболевания и возможных методах лечения.

Когда врач принимает решение о необходимости операции, значит все консервативные методы лечения уже исчерпаны, а тяжесть заболевания и прогрессирование деформации не дают нам выбора. Такое происходит в том случае, когда течение болезни приводит к прогрессированию искривления, сколиоз приобретает злокачественное течение, то есть деформация стремительно нарастает, консервативные методы лечения не дают результата, угол отклонения позвоночника по Чаклину становится менее 100 градусов, а по Коббу более 40. И к тому же присоединяются осложнения со стороны внутренних органов (например, сдавление легкого или печени деформированной грудной клеткой) – всё это показания для хирургического лечения сколиоза.

Как устроен позвоночник человека?

Рис. 2

Так расположен спинной мозг в просвете позвоночного канала:
а – позвоночный канал;
б – спинной мозг

С одной стороны, позвоночник – орган опоры и движения, так как обеспечивает огромный объем движений туловища во всех плоскостях. С другой стороны – это чрезвычайно рационально организованное вместилище спинного мозга, его оболочек, спинно-мозговых корешков и связанной с ними сложнейшей сосудистой системы. Опорность и подвижность позвоночника определяются его сегментарным строением с чередованием костных позвонков и оригинальных межпозвонковых прокладок – дисков (рис. 1).

Межпозвонковые диски представляют собой биологические амортизаторы, выполняющие три функции: во-первых, они связывают тела позвонков между собой, во-вторых, играют роль полусустава, допуская небольшой объем движений на уровне каждого сегмента (суммарно этот объем весьма значителен, но неодинаков в разных отделах позвоночника), и, наконец, гасят нагрузки, которые постоянно воспринимаются позвоночником, преобразуя их из вертикальных в горизонтальные.

Задние отделы каждого позвонка, расположенные позади его тела, представляют собой костное кольцо. Позвонки в норме расположены один над другим, при этом выстроенные в линию костные кольца формируют своеобразный канал, в котором и расположен спинной мозг (рис. 2).

Сложное анатомическое устройство позвоночника обеспечивает выполнение сложных функций. Однако хорошо известно, что чем сложнее система, тем легче ее повредить. Это, к сожалению, в полной мере относится и к позвоночнику. Он поражается множеством болезней, что часто приводит к очень тяжелым последствиям для больного и его родных. Среди заболеваний позвоночника деформации занимают особое место. Искривляя тело ребенка, они наносят тяжелейшую моральную травму ему самому и его родным. Исправлением этих деформаций и занимаются хирурги-вертебрологи.

Что же происходит с позвоночником при сколиозе?

Рис. 3

Изображение тела человека в трехмерном пространстве:
а – фронтальная плоскость;
б – сагиттальная плоскость;
в – горизонтальная плоскость

Рис. 4

Так выглядит наиболее деформированный позвонок в горизонтальной плоскости:
а – позвонок;
б – деформированные ребра справа и слева от позвонка

В силу ряда малоизученных причин, развивается очень сложная многоплоскостная деформация позвоночного столба. Тело человека, как и любое другое физическое тело, существует в трехмерном пространстве и, соответственно, в трех плоскостях – фронтальной, сагиттальной и горизонтальной (рис. 3).

Деформация развивается во всех трех плоскостях. Во фронтальной плоскости появляется боковой наклон – сколиоз. В сагиттальной плоскости может быть наклон позвоночника вперед с развитием кифоза, и тогда деформация называется кифосколиоз, но чаще появляется наклон кзади – лордоз, и такую деформацию мы называем лордосколиозом. Самый серьезный компонент деформации – скручивание позвоночника вокруг вертикальной оси, при этом все позвонки в горизонтальной плоскости поворачиваются в сторону выпуклости дуги и деформируются. Этот компонент деформации называется торсия, он хуже всего поддается коррекции (рис. 4). Вместе с позвоночником смещаются и деформируются ребра с появлением реберного горба, а также все внутренние органы: сердце, легкие, крупные сосуды и т. д.

Деформация может появиться практически в любом возрасте, но наиболее часто это происходит в период полового созревания – в возрасте 12–14 лет, причем у девочек немного раньше и чаще. В большинстве случаев болезнь прогрессирует, и это – особая, чрезвычайно важная проблема. Дело в том, что не существует абсолютно надежных признаков прогрессирования сколиотической деформации. Есть лишь косвенные указания на относительно большую или меньшую вероятность увеличения искривления, причем оценивать их нужно только в комплексе. Поэтому врачу всегда трудно ответить на вопрос, который обязательно задают больные и их родители: что же будет, если отказаться от оперативного лечения? Нужен многолетний опыт наблюдения за такими больными, нужна врачебная интуиция. Но даже при наличии опыта практически невозможно предсказать, с какой скоростью и до каких пределов будет увеличиваться сколиотическая дуга.

Как лечат сколиоз?

Рис. 5

Различные типы крюков и другие элементы CDI

Французские хирурги Ив Котрель и Жан Дюбуссе в начале 80-х годов XX в. предложили и апробировали в клинике свой инструментарий, который для краткости мы будем называть так, как это делают во всем мире, – CDI (Cotrel-Dubousset Instrumentation). Он применяется примерно в 100 странах, лицензирован соответствующими организациями этих стран (в том числе и России), изготовлен из биологически инертного металла и зарекомендовал себя наилучшим образом. Впервые в нашей стране применять CDI начали в 1996 году.

Оперирующий хирург на рентгенограмме определяет места установки различных компонентов CDI. CDI состоит из множества разных деталей: крюков, стержней, поперечных тяг и т. д. (рис. 5). Крюки устанавливаются в строго определенные места, связываются двумя стержнями, которые можно соответствующим образом изогнуть, затем оба стержня (правый и левый) соединяются поперечными тяговыми устройствами, и получается жесткая четырехугольная «рама». Все это хирург четко планирует накануне операции. В ходе вмешательства хирург с помощью последовательных манипуляцицй стремится исправить деформацию во всех плоскостях. Труднее всего исправить торсию – скручивание позвоночника вокруг вертикальной оси. После установки и жесткого закрепления инструментария производится так называемый задний спондилодез. Это операция, цель которой – превратить определенный отрезок позвоночника в единую неподвижную костную «балку». Для этого берется кость больного (иногда – из дополнительного разреза) и укладывается вокруг металлических конструкций. Потом эта кость перестроится, срастется со своим ложем, и позвоночник на определенном протяжении станет абсолютно неподвижным. Для чего это нужно? Вопрос принципиально важный, и рассматриваться он должен в двух аспектах.

1.Обездвиживание позвоночника абсолютно необходимо для того, чтобы предотвратить потерю достигнутой коррекции, или, другими словами, дальнейшее прогрессирование деформации. Одного металла здесь недостаточно. Фиксация с помощью CDI остается надежной лишь в течение ограниченного времени. Металл и кость несовместимы. Крюки CDI устанавливаются на костных структурах позвонков – дужках, отростках. Прочность этих структур ограничена. Постоянное давление металла на кость со временем приводит к тому, что контакт нарушается, появляется подвижность металла, жесткость фиксации утрачивается – возникает риск потери коррекции. Поэтому фиксация CDI обязательно дополняется костной пластикой – задним спондилодезом. Неподвижный отдел позвоночника полностью сохраняет опороспособность.

2. Чем больший отдел позвоночника становится неподвижным, тем хуже. Поэтому предоперационное планирование в первую очередь направлено на то, чтобы подвергнуть обездвиживанию как можно более короткий отрезок позвоночного столба. Оставшиеся свободными сегменты позвоночника позволят больному сохранить двигательную функцию и достаточно быстро приспособиться к новому состоянию. Опыт показывает, что молодым пациентам это удается без особого труда, тем более что полностью сохранены движения в суставах конечностей. Мы вынуждены делать позвоночник на каком-то протяжении неподвижным, это неизбежно. Но неподвижная часть позвоночника должна быть настолько короткой, насколько это допустимо в каждом конкретном случае.

В наиболее сложных ситуациях, чтобы получить максимально возможную коррекцию, приходится выполнять еще одно, подготовительное, вмешательство. Цель его – сделать позвоночник более «мягким», подвижным, чтобы он в ходе основной операции меньше «сопротивлялся» коррекции. Для этого позвоночник из отдельного доступа по ходу одного из ребер открывается спереди, после чего несколько межпозвонковых дисков на вершине дуги удаляются и замещаются костной тканью. В этих местах со временем сформируется передний костный  блок, обеспечивающий позвоночнику дополнительную опороспособность. Эту операцию мы называем мобилизующей дискэктомией. В ходе операций неизбежна кровопотеря, поэтому приходится переливать кровь.

Послеоперационный период.

Итак, операция завершена. Это сложная операция и для больного, и для хирургов, и для анестезиологов. Это большая травма для организма, поэтому придется вводить разнообразные лекарственные препараты, чтобы реабилитация  шла быстро и эффективно. При нормальном развитии событий строгий постельный режим продолжается 3–5 дней, затем больному разрешают вставать и ходить. Ни в коем случае нельзя сразу начинать ходить подолгу! Двигательную активность следует повышать постепенно. Сам процесс перехода от постельного режима к активному занимает обычно еще несколько дней. Приходится практически заново учиться стоять и ходить, привыкать к новому состоянию, к иному, чем до операции, положению туловища.

Часто задаваемые вопросы.

Будет ли после операции позвоночник сгибаться? Ответ однозначный: на том протяжении позвоночного столба, где установлена металлическая конструкция, он, естественно, сгибаться не сможет. В хирургии сколиоза приходится из двух зол выбирать меньшее – лучше прямой неподвижный позвоночник, чем малоподвижный, но кривой. Нет таких систем, которые позволяют и деформацию исправить, и движения сохранить в полном объеме. Шейный, верхнегрудной и нижнепоясничный отделы позвоночника остаются свободными, здесь сохраняются нормальные движения, и это дает возможность легко адаптироваться к новому состоянию. У пациента начинается  нормальная полноценная жизнь, но с некоторыми ограничениями. Первое из них – необходимость периодических контрольных обследований в течение 3–4 лет. Врач должен проверить свою работу, у больного по мере взросления могут появиться (и появляются) вопросы к врачу, так что эти визиты – не прихоть, а необходимость.

Можно ли после такого лечения рожать? – один из обязательных вопросов, которые задают после операции юные пациентки. Ответим сразу: да, конечно можно. Однако эта проблема непростая, и лучше обсуждать ее в личной беседе с лечащим врачом.

Возникнет ли после операции необходимость в ограничении двигательной активности? Особенно вредны изгибающие и скручивающие нагрузки, так как при этом возникают напряжения, способствующие дегенерации дисков (остеохондрозу), что может привести к болям. Поэтому наклоны и повороты туловища в стороны при фиксированных стопах желательно ограничивать. Подчеркиваем – ограничивать, а не исключать полностью, так как это просто невозможно. Нежелательны также долгие вертикальные нагрузки на позвоночник – сидение, стояние, ходьба. Все эти ограничения, конечно, малоприятны, но необходимы, чтобы жить без боли.

Нужно ли удалять эндокорректор? – еще один важный вопрос, связанный с отдаленным послеоперационным периодом. Мировой опыт, основанный на 25-летнем применении CDI, говорит, что в этом нет необходимости. Имплантированный металл обычно не вызывает никаких неприятных ощущений и не напоминает о себе. Кроме того, операция удаления эндокорректора достаточно трудна и очень травматична. Без абсолютных показаний, которые возникают крайне редко, выполнять ее просто нет необходимости.

Что можно получить в результате операции? Принимая решение о хирургическом лечении, мы преследуем несколько целей. Первая цель – нормализовать внешний вид пациента. Как уже упоминалось, сколиозом девочки болеют чаще мальчиков примерно в 8–10 раз. Ясно, что для девочки 13–16 лет (в этом возрасте к нам обращается большинство пациенток) внешность – вопрос жизненно важный. Хочется выглядеть если не лучше, то, как минимум, не хуже других, а тут – горб, ребра  деформированы, талия перекошена, да так, что даже в одежде это бросается в глаза. А на спортивной площадке, а на пляже?! Это же настоящая трагедия. Чем дальше зашла болезнь, тем труднее ее лечить. Но в любом случае необходимо запомнить, что полностью структуральную деформацию исправить невозможно. Это означает, что после самой удачной операции на рентгенограмме будет видна какая-то остаточная деформация – как минимум 5–10°, а может быть, и больше. Но это неважно. Сколько градусов было до операции и сколько осталось после – это информация для врача, а не для больного. Больному важно, стал ли он лучше выглядеть! Если да, то цель достигнута. При этом нужно помнить, что вернуть туловищу абсолютно нормальные очертания также невозможно, практически всегда можно заметить минимальные признаки асимметрии туловища, правда, для этого обычно нужен наметанный глаз ортопеда.

Можно ли после операции сидеть? Это один из самых частых вопросов. На него трудно ответить однозначно. Авторы метода Котрель и Дюбуссе полагают, что сидеть можно сразу после операции. Мы, когда начинали осваивать новый для нас метод, сочли необходимым перестраховаться и просили наших больных не сидеть в течение шести месяцев после хирургического вмешательства. Со временем наши взгляды изменились. Мы не запрещаем больным сидеть, мы только просим их ограничивать время пребывания в положении сидя, так как в этой ситуации пояснично-крестцовый отдел позвоночника испытывает наибольшие нагрузки. Что значит – ограничивать? Мы полагаем, что крайне нежелательно сидеть «до боли», то есть нагрузки желательно дробить, чтобы не вызывать неприятных ощущений в пояснице.

Каков возраст оперируемых пациентов? Среди части врачей бытует мнение, что оперировать детей можно начиная с 13–15 лет, а взрослых нельзя оперировать вообще. И то и другое не соответствует действительности. Оперировать можно и нужно тогда, когда для этого есть показания. Самой юной из наших пациенток было 4 года, самой старшей – 43, но и это не предел, как свидетельствуют данные медицинской литературы. Просто в каждом конкретном случае больному и его родителям необходимо рассказывать, на что можно рассчитывать в результате лечения.

Можно ли после операции заниматься спортом? Нужно! Наиболее полезно плавание, можно ходить на лыжах, ездить на велосипеде. Исключаются контактные виды спорта (единоборства, хоккей), нежелательны занятия теннисом в связи с многочисленными скручивающими нагрузками на позвоночник.

Какие могут возникнуть осложнения? Как это ни грустно, но хирургии без осложнений не бывает. В каком-то проценте случаев возникают нежелательные ситуации, предвидеть и предотвратить которые не удается. Причин много, и обсуждать их все не имеет смысла. Важнее поговорить о самих осложнениях и о том, чем они грозят.

Самое частое осложнение – нагноение операционной раны. По данным мировой литературы (наши результаты практически не отличаются), раны нагнаиваются примерно в 1–2 % случаев. Хорошо, если нагноение поверхностное и затрагивает только кожу и подкожную клетчатку. С таким осложнением справиться нетрудно, и, кроме несколько более длительного пребывания больного в клинике, оно ничем не грозит. Совсем другое дело, если развилось глубокое нагноение. Оно обычно выявляется на 5–7-й день после операции, и чем раньше оно диагностировано, тем лучше. Так или иначе, необходимо открыть рану, тщательнейшим образом ее очистить и снова закрыть (иногда сразу же, в других случаях – только через несколько дней, когда состояние тканей это позволит). При этом приходится вводить мощные антибактериальные препараты и делать многое другое, чтобы не только заживить рану, но и избежать удаления металлических конструкций. Последнее крайне нежелательно, так как практически сводит на нет результаты лечения.

Развитие нагноения предсказать практически невозможно, но в наших силах выявить таких больных, у которых риск нагноения высок. Вы сами можете оказать нам (а значит, и себе) определенную помощь. При поступлении в клинику у пациента не должно быть ни одного больного зуба, ни одного прыщика на коже. Все это – очаги инфекции, которые после операции могут себя проявить и спровоцировать нагноение раны. Кроме того, необходимо подробно рассказать лечащему врачу обо всех перенесенных ранее заболеваниях, включая воспалительные и аллергические. Это может оказаться очень важным для предоперационной подготовки.

Второе из наиболее характерных осложнений – повреждение нервной ткани (спинной мозг, его оболочки и корешки). Такие осложнения возникают примерно в 1 % случаев. Сюда включают очень легкие осложнения, когда речь идет о минимальной травме, что может привести к умеренному болевому синдрому или к появлению небольших зон изменения кожной чувствительности. Такие осложнения обычно не снижают качества жизни пациента и в большинстве случаев проходят бесследно. Но бывают (к счастью, очень редко) тяжелые осложнения, вызванные нарушением кровоснабжения спинного мозга, приводящие к параличам. Эти состояния лечить очень трудно. Причиной их обычно являются нетипичные варианты анатомического строения позвоночника и спинного мозга, в первую очередь – сосудистой системы. Распознать эти варианты перед операцией возможно далеко не всегда, а в ходе операции, когда осуществляется коррекция, они могут привести к нежелательным последствиям.

Иногда после операции больные жалуются на чувство онемения кожи вокруг послеоперационного рубца. Причина в том, что при рассечении кожи неизбежно повреждаются внутрикожные нервные окончания, обеспечивающие чувствительность тех или иных участков кожных покровов. Особых неудобств больному это не приносит.

Возможны и другие осложнения – пневмонии, нарушения свертываемости крови и т. д.

Со всеми этими осложнениями можно успешно справиться, если они вовремя распознаны. Пациенту и его родным следует помнить, что любые изменения самочувствия должны быть известны лечащему врачу. Ни в коем случае не нужно молчать, думая, что все само пройдет. Так можно пропустить серьезное осложнение, с которым потом бороться будет очень трудно.

Нужны ли повторные операции? В подавляющем большинстве случаев можно ограничиться одним хирургическим вмешательством, если речь идет о больных в возрасте старше 10 лет. Однако иногда (примерно в 10% случаев) встает вопрос об уменьшении реберного горба. Горб возникает всегда, так как позвоночник деформируется в горизонтальной плоскости – скручивается (рис. 4). После исправления сколиоза горб всегда уменьшается, но через 1–1,5 года может снова немного увеличиться, в силу того что искривленные ребра пытаются занять свое прежнее положение. В этих случаях можно выполнить сравнительно небольшую операцию, которая носит чисто косметический характер и делается исключительно по желанию больного. Более подробно об этом вы поговорите с лечащим врачом после основной операции.

В статье использованы материалы
брошюры «Что нужно знать пациентам
о хирургии деформации позвоночника»
Издатель АНО «Клиника НИИТО»
М.Михайловский